betway站主办者基本信息：（betway站主办者填写）

betway站主办者名称

betway站类型

□单位    □个人

betway站域名

betway站备案信息核验内容：（接入服务单位填写）

一、主体信息核验内容：

核验betway站主办者、betway站负责人证件资质（betway站类型为“个人”时只需核验个人证件资质，请在核验的对应证件下打“√”）

单位证件资质： □组织机构代码证书    □工商营业执照    □事业法人证书    □社团法人证书    □军队代号    □其他

个人证件资质： □身份证              □户口簿          □军官证          □港澳台胞证      □护照        □其他

betway站主办者、betway站负责人证件号码报备信息是否正确                                            □是   □否

是否留存betway站主办者、betway站负责人证件复印件                                                  □是   □否

是否当面采集并留存betway站负责人照片                                                          □是   □否

二、联系方式核验内容：

betway站负责人手机号码报备信息是否正确                                                        □是   □否

betway站负责人座机号码报备信息是否正确（betway站类型为“个人”时选填）                                     □是   □否

betway站负责人电子邮箱报备信息是否正确                                                        □是   □否

betway站负责人通信地址报备信息是否正确                                                        □是   □否

三、betway站信息核验内容：

betway站名称报备信息是否规范           □是   □否

域名报备信息是否正确                 □是   □否

betway站服务内容/项目报备信息是否正确                                                         □是   □否

是否有前置审批或专项审批文件（如有前置审批或专项审批文件，请在核验文件内容的对应类别下打“√”）      □是   □否

□新闻    □出版    □教育    □医疗保健    □药品和医疗器械    □文化    □广播电视节目    □电子公告服务    □其他

四、接入信息报备内容：

本单位是否正确报备接入信息（包括“接入服务提供者名称”、“接入方式”、“服务器放置地点”、“betway站IP地址”）   □是   □否

五、是否留存betway站备案信息书面文档                                                □是   □否

betway站备案信息核验承诺：（接入服务单位、betway站主办者签署）

本单位（接入服务单位）已仔细阅读“《betway站备案信息真实性核验单》填写说明”，对说明内容已全部知晓并充分了解，愿意遵守全部内容。承诺已对《betway站备案信息真实性核验单》“betway站备案信息核验内容”中包含的betway站主办者提交主体信息、联系方式、betway站信息，本单位报备的接入信息进行逐项核验；承诺以上核验记录真实有效。

核验人签字：                          单位盖章（接入服务单位）：

     日      期：       年    月    日

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本人（本单位）已履行betway站备案信息当面核验手续，承认以上填写信息和核验记录真实有效，承诺上述备案信息一旦发生变更，将及时进行更新，并愿意承担因betway站备案信息不准确或更新不及时而采取的停止betway站接入服务、注销备案等相应处理措施。

betway站负责人签字：

日      期：       年    月    日